Příloha č. 3 k vyhlášce č. 503/2006 Sb.

	Adresa příslušného úřadu 
	Úřad:	Městský úřad Poběžovice, odbor výstavby a ŽP
	Ulice:	náměstí Míru č.p. 47
	PSČ, obec:	345 22 Poběžovice

	V …………...……………………dne……..…....…….

Věc:  	ŽÁDOST O VYDÁNÍ ROZHODNUTÍ 
 		o umístění stavby nebo zařízení 
 		o změně stavby a o změně vlivu stavby na využití území

podle ustanovení § 86 ve spojení s § 79 a 81 zákona č. 183/2006 Sb., o územním plánování a stavebním řádu (stavební zákon) a § 3 a 5 vyhlášky č. 503/2006 Sb., o podrobnější úpravě územního řízení, veřejnoprávní smlouvy a územního opatření.
ČÁST A.
I.    Žadatel 
  	fyzická osoba 
	jméno, příjmení, datum narození, místo trvalého pobytu (popř. jiná adresa pro doručování)
  	fyzická osoba podnikající – podání souvisí s její podnikatelskou činností
	jméno, příjmení, druh podnikání, identifikační číslo, adresa zapsaná v obchodním rejstříku nebo 	v jiné zákonem upravené evidenci (popř. jiná adresa pro doručování)
  	právnická osoba 
	název nebo obchodní firma, identifikační číslo nebo obdobný údaj, adresa sídla (popř. jiná 	adresa pro 	doručování), osoba oprávněná jednat jménem právnické osoby	
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
Žádá-li o vydání rozhodnutí více žadatelů, jsou údaje obsažené v bodě I. připojené v samostatné příloze:    ano                  ne
Žadatel jedná:   
 	samostatně     
  	je zastoupen:  jméno, příjmení / název nebo obchodní firma, zástupce; místo trvalého pobytu / adresa 	sídla (popř. jiná adresa pro doručování):
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
II.   Místo stavby / změny stavby
Navržené pozemky k umístění stavby:
obec	katastrální území	parcelní č.	druh pozemku podle katastru nemovitostí	výměra	

					

					

Navrhuje-li se změna stavby, žadatel uvede její identifikaci podle katastru nemovitostí.
Navrhuje-li se stavba / změna stavby na více pozemcích / stavbách, žadatel připojuje údaje obsažené v bodě II. v samostatné příloze:   ano         ne
III.  Účastníci, kteří mají vlastnická práva k pozemkům pro umístění stavby / změny stavby
  Pozemek parc. č.:	……………….……......,    katastrální území: ……………………………………….
  Stavba - identifikace podle katastru nemovitostí:  ……...................................………………………….
Vlastník:    	fyzická osoba 
			jméno, příjmení, datum narození, místo trvalého pobytu (popř. jiná adresa pro doručování)
		  	fyzická osoba podnikající – podání souvisí s její podnikatelskou činností
			jméno, příjmení, druh podnikání, identifikační číslo, adresa zapsaná v obchodním rejstříku 			nebo v jiné zákonem upravené evidenci (popř. jiná adresa pro doručování)
		  	právnická osoba 
			název nebo obchodní firma, identifikační číslo nebo obdobný údaj, adresa sídla (popř. jiná 			adresa pro doručování), osoba oprávněná jednat jménem právnické osoby	
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................

Vlastník jedná:                         samostatně       je zastoupen
Pozemek je ve vlastnictví:   	  žadatele   	  jiného vlastníka 
Stavba je ve vlastnictví:   	  žadatele   	  jiného vlastníka 
Navrhuje-li se stavba / její změna na více pozemcích, žadatelé připojují údaje obsažené v bodě III. v samostatné příloze: 	 ano      	  ne
IV.   Účastníci, kteří mají jiná věcná práva k pozemkům pro umístění stavby / změny stavby
  Pozemek parc. č.:	……………….……......,    katastrální území: ……………………………………….
  Stavba – identifikace podle katastru nemovitostí:  ……...................................……...………………….
Druh práva: (např. věcné břemeno, zástavní právo, předkupní právo)
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
Oprávněný:  jméno, příjmení / název nebo obchodní firma, zástupce; místo trvalého pobytu / adresa sídla (popř. jiná adresa pro doručování):
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
Navrhuje-li se stavba / změna stavby na více pozemcích, u nichž jsou jiná věcná práva, žadatelé připojují údaje obsažené v bodě IV. v samostatné příloze:   ano                ne
V.    Údaje o současném stavu využívání dotčených pozemků a stavbách na nich
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................

VI.   Základní údaje o stavbě / změně stavby
Druh zamýšlené stavby / její změně:  ............................................................................................................
Půdorysná velikost, výška stavby / její změně:	.............................................................................................
Účel (kapacita) stavby / její změně:   .............................................................................................................

VII.  Posouzení vlivu stavby / její změny na životní prostředí podle zvláštního právního předpisu
 	stavba / změna stavby nevyžaduje posouzení jejích vlivů na životní prostředí: 
	   nevztahuje se na ni zákon č. 100/2001 Sb. ani § 45h a 45i zákona č. 114/1992 Sb.
	   vyjádření příslušného úřadu, kterým se konstatuje, že stavba / její změna nepodléhá posuzování vlivů záměru na životní prostředí podle zákona č. 100/2001 Sb.
	  stanovisko orgánu ochrany přírody, kterým tento orgán vyloučil významný vliv na území evropsky významné lokality nebo ptačí oblasti
	   závěr zjišťovacího řízení, kterým se stanoví, že stavba / její změna nemůže mít významný vliv na životní prostředí
 	stavba / změna stavby vyžaduje posouzení jejích vlivů na životní prostředí:
	  	stavba / změna stavby byla posouzena před podáním žádosti o vydání rozhodnutí – žadatel 			doloží stanovisko příslušného úřadu k posouzení vlivů provedení záměru na životní prostředí
	 	stavba / změna stavby bude posouzena souběžně s územním řízením – žadatel předloží současně 		posudek a dokumentaci vlivu záměru na životní prostředí

VIII.  Seznam dalších účastníků řízení (neuvedených v bodě I. a III.)
Jméno, příjmení / název nebo obchodní firma, zástupce; místo trvalého pobytu / adresa sídla (popř. jiná adresa pro doručování):
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
Je-li počet dalších účastníků větší, žadatel připojuje údaje obsažené v bodě VIII. v samostatné příloze: 
 ano            ne

……………………………………………………
							podpis žadatele nebo jeho zástupce

ČÁST B.

Přílohy k žádosti:

	1.	Doklad prokazující vlastnické právo žadatele nebo doklad o právu založeném smlouvou provést stavbu / změnu stavby nebo opatření k pozemkům nebo stavbám; tyto doklady se připojují, nelze-li tato práva ověřit v katastru nemovitostí.	
	2.	Souhlas vlastníka pozemku / stavby (v případě, že je odlišný od žadatele), na němž má být stavba umístěna nebo provedena změna, daný na podkladě dokumentace stavby, obsahující identifikaci pozemku / stavby a záměru žadatele, doložený jeho ověřeným podpisem s připojeným situačním výkresem, popřípadě dohoda o parcelaci, jejíž přílohou je situační výkres.	
	3.	Plná moc v případě zastupování, není-li udělena plná moc pro více řízení, popř. plná moc do protokolu.	
	4.	Kopie katastrální mapy a situační výkres současného stavu území v měřítku katastrální mapy včetně parcelních čísel, se zakreslením stavebního pozemku, požadovaného umístění stavby / změny stavby, s vyznačením vazeb a účinků na okolí, zejména vzdáleností od hranic pozemku a sousedních staveb.	
	5.	U liniových staveb delších než 1 000 m a u staveb zvlášť rozsáhlých se doklad uvedený v bodě 4. doplní zákresem stavby na mapovém podkladě v měřítku 1:10 000 až 1:50 000.	
	6.	Dokumentace stavby podle přílohy č. 4 vyhlášky č. ………… Sb.	
	7.	Stanovisko nebo vyjádření dotčeného orgánu nebo příslušného úřadu nebo závěr zjišťovacího řízení, že stavba / změna stavby nevyžaduje posouzení jejích vlivů na životní prostředí  	
	8.	Stanovisko příslušného úřadu k posouzení vlivů provedení záměru na životní prostředí, bylo-li vydáno.	
	9.	Posudek a dokumentace vlivů záměru na životní prostředí, bude-li posouzení probíhat v rámci územního řízení.	
	10.	Závazná stanoviska dotčených orgánů, popř. jejich rozhodnutí opatřená doložkou právní moci, která žadatel připojuje k žádosti v případě, že byla vydána: 
  samostatně     jsou připojeny v dokladové části dokumentace,
s uvedením příslušného orgánu, č.j. a data vydání, a to na úseku:
  	ochrany přírody a krajiny   ……………………………………………………….………………………………
  	ochrany vod         ………………………………………...…………………………….…………………………
  	ochrany ovzduší	………………………………………………………………..………………………
  	ochrany zemědělského půdního fondu  …………………………………………………………………………..
  	ochrany lesa	………………………………………………………………..………………………
  	ochrany ložisek nerostných surovin  ……………………………………………………………………………..
  	odpadového hospodářství	………………………………………………………………..………………………
  	ochrany veřejného zdraví	………………………………………………………………..………………………
  	veterinární péče	…………………………………………………………………..……………………
  	památkové péče	…………………………………………………………………..……………………
  	dopravy na pozemních komunikacích  …………………………………………………………………………..
  	dopravy drážní	…………………………………………………………………..……………………
  	dopravy letecká	…………………………………………………………………..……………………
  	dopravy vodní	……………………………………………………………………..…………………
  	energetiky	……………………………………………………………………..…………………
  	využívání jaderné energie a ionizujícího záření ………………………………………………………………….
  	elektronických komunikací   ……………………………………………………………………..………………
  	obrany státu	………………………………………………………………………..………………
	bezpečnosti státu	………………………………………………………………………..………………
  	civilní ochrany	………………………………………………………………………..………………
  	požární ochrany	………………………………………………………………………..………………
  	bezpečnosti práce	..………………………………………………………………………………………
  	další, není-li uvedeno výše ………………………………………………………..……..……………….………
………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………….	
	11.	Stanoviska vlastníků veřejné dopravní a technické infrastruktury k možnosti a způsobu napojení stavby, vyznačená na situačním výkrese, které žadatel připojuje k žádosti: 
  samostatně     jsou připojeny v dokladové části dokumentace,
s uvedením příslušného vlastníka, č.j. a data vydání, a to na úseku:
  	elektřiny 	...………………………………………………………………………………
  	plynu	……...…………………………………………………………………………
  	vody	…………………………………………………………………………………………………
   kanalizace	…………………………………………………………………………………………………
	rozvodu tepla	…………………………………………………………………………………………………
  	elektronických komunikací  ..……………………………………………………………………………………
  	dopravy 	…………………………………………………………………………………………………
  	ostatní	…………………………………………………………………………………………………	
	12.	Vyjádření účastníků řízení vč. obce, pokud byla získána před zahájením řízení, příp. sdělení, že byli vyrozuměni o podání žádosti.	
	13.	Samostatné přílohy s uvedením údajů:
  	žadatelů (bod I. žádosti)
  	pozemků  a staveb (bod II. žádosti)
  	vlastnických a jiných práv (bod III. a IV. žádosti)
  	dalších účastníků řízení (bod VIII. žádosti)