Příloha č. 5 k vyhlášce č. 526/2006 Sb. 

                                                  	Adresa příslušného úřadu 
	Úřad:	Městský úřad Poběžovice, odbor výstavby a ŽP
	Ulice:	náměstí Míru č.p. 47
	PSČ, obec:	345 22 Poběžovice

	V …………...……………………dne……..…....…….

Věc: ŽÁDOST O VYDÁNÍ KOLAUDAČNÍHO SOUHLASU
podle ustanovení § 122 č. 183/2006 Sb., o územním plánování a stavebním řádu (stavební zákon) a § 12 vyhlášky č. 526/2006 Sb., kterou se provádějí některá ustanovení stavebního zákona  ve věcech stavebního řádu

ČÁST A.
I.    Žadatel (stavebník)
  	fyzická osoba 
jméno, příjmení, datum narození, místo trvalého pobytu (popřípadě též adresa pro doručování není-li shodná s místem trvalého pobytu)
  	fyzická osoba podnikající – podání souvisí s její podnikatelskou činností
jméno, příjmení, datum narození, IČ bylo-li přiděleno, místo trvalého pobytu (popřípadě  adresa pro doručování není-li shodná s místem trvalého pobytu)
  	právnická osoba
název nebo obchodní firma, IČ  bylo-li přiděleno, adresa sídla  (popřípadě též adresa pro doručování není-li shodná s adresou sídla), osoba oprávněná jednat jménem právnické osoby	
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
Žádá-li o vydání souhlasu více žadatelů, jsou údaje obsažené v tomto  bodě  připojeny v samostatné příloze:                            ano                  ne

II. Žadatel jedná   
 	samostatně     
  	je zastoupen:  jméno, příjmení/ název nebo obchodní firma, zástupce; místo trvalého pobytu/adresa 	sídla (popřípadě též  adresa pro doručování, není-li shodná):
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
III. Základní údaje o dokončené stavbě

označení a účel (kapacita) stavby  podle povolení (stavební povolení, veřejnoprávní smlouva, certifikát autorizovaného inspektora)
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
místo stavby 
………………………………………………………………………………………………………………
IV. Datum a číslo jednací územního rozhodnutí nebo územního souhlasu, stavebního povolení, veřejnoprávní smlouvy, certifikátu autorizovaného inspektora  (s uvedením data oznámení stavby stavebnímu úřadu a podacího čísla), ohlášení stavby stavebnímu úřadu,  popřípadě povolení změny stavby před dokončením
..........................................................................................................................................................................
V. Předpokládaný termín dokončení stavby
..........................................................................................................................................................................
VI.   Termín úplného vyklizení staveniště a úpravy okolí
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
VII.    Údaj o zkušebním provozu
Byl proveden         	ano, doba jeho trvání ………………………………………………………………...                                          
 	ne     

VIII. Informace o stanoviscích dotčených orgánů a jak bylo jejich požadavkům vyhověno
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

IX. Statistické ukazatele
U budov obsahujících byty, se uvádějí následující statistické ukazatele:
1. Podlahová plocha budovy (m²)…………………………………………………………………………...
2. Celková hodnota budovy bez pozemku (tis. Kč)………………………………………………………….
3. Celková hodnota bytů v nebytových budovách (tis. Kč)………………………………………………….
4. Počet dokončených bytů…………………………………………………………………………………..
5. Užitková plocha podle velikosti jednotlivých bytů (m²)………………………………………………….
6. Obytná plocha podle velikosti jednotlivých bytů  (m²)…………………………………………………...
7. Zastavěná plocha budovy (m²)……………………………………………………………………………
8. Obestavěný prostor budovy (m3)………………………………………………………………………….

								……………………………………………
podpis 

ČÁST B.

Přílohy  žádosti o vydání kolaudačního souhlasu:

	1.	popis a zdůvodnění provedených odchylek od územního rozhodnutí nebo územního souhlasu, stavebního  povolení, veřejnoprávní smlouvy, oznámení stavby stavebnímu úřadu (§ 117 zákona), ohlášení stavebnímu úřadu, projektové dokumentace, popřípadě od povolení změny stavby před dokončením 	
	
2.	doklad o zajištění souborného zpracování dokumentace geodetických prací (u podzemních sítí technického vybavení ještě před jejich zakrytím)	
	
3.	geometrický plán (pokud je stavba předmětem evidence v katastru nemovitostí a u staveb technické nebo dopravní infrastruktury)	
	
4.	u stavby s jaderným zařízením povolení Státního úřadu pro jadernou bezpečnost podle zvláštního předpisu	
	
5.	doklady o výsledcích předepsaných zkoušek a zkušebním provozu, pokud byl prováděn	
	
6.	dokumentace skutečného provedení stavby (došlo-li k odchylkám proti stavebnímu povolení, ohlášení stavebnímu úřadu nebo ověřené projektové dokumentaci)	
	
7.	zápis o odevzdání a převzetí stavby, pokud byl pořízen	
	
8.	doklady prokazující shodu vlastností použitých výrobků  s požadavky na stavby (§ 156 stavebního zákona) a další doklady stanovené v podmínkách stavebního povolení  (sjednané ve veřejnoprávní smlouvě)	
	
9.	jiné doklady stanovené ve  stavebním povolení nebo při schválení  změny stavby před dokončením	
	
10.	plná moc v případě zastupování stavebníka	
	11. certifikát autorizovaného inspektora, pokud byl vyhotoven	
12.  závazná stanoviska dotčených orgánů k užívání stavby,  pokud jsou zvláštním právním předpisem  pro užívání stavby vyžadována 
  samostatně     jsou připojena v dokladové části dokumentace,
s uvedením příslušného orgánu, č.j. a data vydání, a to na úseku:
  	ochrany přírody a krajiny   ……………………………………………………….………………………………
  	ochrany vod         …………………….…………………………………………………………………………..
  	ochrany ovzduší…………………………………………………………………………..………………………
  	ochrany zemědělského půdního fondu  …………………………………………………………………………..
  	ochrany lesa…………….………………………………………………………………..………………………
  	ochrany ložisek nerostných surovin  ……………………………………………………………………………..
  	odpadového hospodářství	………………………………………………………………..………………………
  	prevence závažných havárií …………………………………………………………..………………………….
  	veřejného  zdraví …………………………………………………………………………………………………
   lázní a zřídel….………………..……………………..……………………… …………………………………..
  	veterinární péče………….…………………………………………………………………..……………………
         	památkové péče……………………………………………………………………………..……………………
  	dopravy na pozemních komunikacích  …………………………………………………………………………..
  	dopravy drážní…………..…………………………………………………………………..……………………
  	dopravy letecké………….…………………………………………………………………..……………………
  	dopravy vodní…………...……………………………………………………………………..…………………
  	energetiky……………….……………………………………………………………………..…………………
  	jaderné bezpečnosti a ochrany před ionizujícím zářením  ……………………………………………………….
   elektronických komunikací ………..……………………………………………………………………………..
  	obrany státu  ……………………………………………………………………………………………………..
   bezpečnosti státu…………………………………………………………………………………..………………
  	civilní ochrany…………..………………………………………………………………………..………………
  	požární ochrany…………………………………………………………………………………..………………
  	 jiné………………………………………………………………………………………………………………	

13.stanoviska vlastníků veřejné dopravní a technické infrastruktury o provedení kontroly způsobu napojení stavby (pokud byla předem vyžadována)

  samostatně     jsou připojena v dokladové části dokumentace,
s uvedením příslušného vlastníka, č.j. a data vydání, a to na úseku:
  	elektrické energie  …………………………….…………………………………………………..  
  	plynu………………..……………………………………………………………………………………………….
  	rozvodu tepla ……..……...…………………………………………………………………………
  	vody…………………………………………………………………………………………………………………
   kanalizace……………………………………………………………………………………………………………
  elektronických komunikací…..………………………………………………………………………………………
  	dopravy………………………………………………………………………………………………………………
  	ostatní	……………….…………………………………………………………………………………………….